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激素使用的7大副作用及预防

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发表于 2015-10-22 10:51:51 | 显示全部楼层 |阅读模式
一 肾上腺皮质功能的损害
药源性肾上腺皮质功能亢进:
表现为向心性肥胖,满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。


医源性肾上腺皮质功能不全:
大剂量长期使用外源性糖皮质激素,抑制了ACTH的分泌,从而使内源性糖皮质激素分泌减少。连续使用泼尼松(20-30mg/d)2周以上,可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝,如果突然停药,则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。

二 骨质疏松和自发性骨折
骨质疏松是激素治疗,尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。但该副作用却常常被临床医生忽视,不少病人发生了骨折才被重视,但已为时过晚。准备接受糖皮质激素治疗(相当于强的松大于5mg/d)超过3个月者应遵循以下规则:

1.改变生活方式,减少危险因素:戒烟、减少饮酒、适当运动;
2.使用活性维生素D并补充钙剂;
3.使用双磷酸盐(绝经后妇女慎用);
4.使用性激素替代治疗(如果缺乏或有临床表现);
5.检测腰椎和/或臀部骨密度(BMD);
6.如果BMD不正常(T-评分小于-1)使用双磷酸盐(绝经后妇女慎用);
7.如果患者禁忌使用或无法耐受双磷酸盐治疗,降钙素可作为二线治疗;
8.如果BMD正常,每年或半年重复随访BMD。


三 对儿童生长发育和生殖功能的影响
传统治疗Still病的方案是首选糖皮质激素。在激素减量的过程中,常常出现病情复发,大部分需要长期使用较大剂量的激素治疗。但是长期使用较大剂量的激素治疗,导致激素明显的副作用,尤其是生长发育障碍。

尼美舒利和甲氨蝶呤联合治疗成人Still病,可获得到比传统大剂量激素更好的疗效和更少的副作用。经检索PubMed数据库,国际上至今未见有取代激素治疗成人Still病的治疗方案。

尼美舒利与MTX联合治疗成人Still病用药方法:

口服尼美舒利100mg,每12小时1次,对于体温超过39℃的高热者,为防止体温聚降过低,尼美舒利首剂为50mg。

生理盐水40ml + MTX 10mg,静脉注射,每周1次,4次后改为口服MTX 10mg,每周1次。

尼美舒利和MTX联合治疗2周,体温仍不下降者,加口服泼尼松,每日10mg。
联合治疗持续至症状好转(包括体温正常、多汗现象消失、关节疼痛消失)2周后先停用尼美舒利。

血沉、C反应蛋白、血白血胞、血清铁蛋白均恢复正常后8周,且症状和实验室指标均无反复,则MTX剂量减半,4周后仍病情稳定,症状和实验室指标无反复则停用MTX。

儿童SLE
不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。认为儿童卵巢非常娇嫩,经不起环磷酰胺“摧残”,因此对重症的儿童红斑狼疮,不忍心给予环磷酰胺治疗,而是长期靠激素维持,反而导致生长发育障碍。

科学的临床思维是,环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞(骨髓和生殖细胞),而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵,仍处在静止期,因此对环磷酰胺的耐受性更佳。

临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺,导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。相反,目前每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗,导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。

最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示,延长激素治疗是危险因素,而免疫抑制药治疗是保护性因素。

因此我们呼吁,为了生长发育和控制病情,治疗儿童风湿病时,免疫抑制剂的应用指征放宽一点,而激素的剂量和疗程限紧一点。

四 诱发和加重感染
抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈,对感染的威胁由小到大依次是:
非甾体抗炎药:
低剂量激素rednisone <10mg qd
      雷公藤制剂
      甲氨蝶呤:10~15mg/wk
      中~大剂量激素: Prednisone 0.5~1mg/kg
      环磷酰胺、激素冲击治疗
      Prednisone < 10mg/d 对感染威胁不大
      Prednisone > 15mg/d 可使结核菌素试验出现“假阴性”。

美国胸科学会要求,对于激素剂量Prednisone>15mg/d者,如果结核菌素试验(++),需要用异烟肼治疗1年。静脉使用免疫球蛋白,可以增强病人非特异性的抗感染能力。

MP冲击治疗
一般来说,由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染,多在冲击治疗后的1~2周才出现。

不论如何,MP冲击治疗的病人,一旦出现发热,必须立即做血培养,然后给予广谱抗生素。


但对于没有感染迹象的病人,不要预防性使用抗生素,因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。

按照我们的经验,预防性地使用抗生素,尤其是预防性使用二线或三线抗生素的狼疮危象者,最终多死于感染。

在没有预防性使用抗生素的情况下,所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等,此时抗生素效果多很好。

若预防性使用二线或三线抗生素,非但不能起到预防的作用,反而使感染的菌种复杂化 。

然而,有时危重风湿病伴发热者,MP冲击治疗后体温再次升高,医生们常常为此纳闷,究竟是感染性发热,还是风湿病性发热。

根据我们的体会,多数风湿病性发热在MP连续冲击3天后,体温多可维持正常5天以上,如果在5天之内再次发热,多是感染性发热。

这只是一个粗略的估计,临床上必须根据病人的伴随症状等仔细分析和判断。


五 诱发和加重溃疡
多数情况下,小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。

冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物:MP冲击治疗的病人均为危重病人,如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。我们常规在MP冲击治疗日,加用静脉注射H2受体阻滞剂。多年来未见因MP冲击治疗导致的上消化道大出血。


六 无菌性股骨头坏死
在病情许可的前提下,尽快减少激素剂量,争取早日停用激素。必要时运用免疫抑制剂(激素助减剂)。


七 行为与精神异常
激素减量。镇静、抗精神病治疗

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